□ 시험검사의뢰서에 기재된 내용은 식품의약품안전처 실험실정보화시스템에 입력(접수)됩니다. 접수이후 의뢰정보 등에 대한 수정이 어려우니 올바른 정보로 기입하여 주시기 바랍니다.

시험·검사 의뢰서	확인	구분	채취	운반	검토접수	완료
성명 (정자기재)
일/시	, :	, :	, :	, :
의뢰정보	업체명	■ 신규		대표	-
□ 기존
소재지
담당부서	-	부서전화	-	팩스	-
담당자	-	담당자이메일	-	세금 계산서	이메일	-
연락처	-	연락처 (휴대폰)	-	연락처	-
성적서	영업의종류	□ 식품제조가공	□ 즉석판매제조	□ 기타
발행언어구분	□ 국문( 1 )부	□ 영문( )부	□ 기타
발송	□ 우편 ※원본은 직접수령 또는 우편으로만 발송됩니다(위변조방지), □ 이메일, □ 팩스, □ 기타
용도(시험검사목적)	□ 자가품질검사	□ 기타 ( ) ※의뢰목적이외의 용도 또는 목적으로 사용불가
의뢰 시료 및 시험검사항목 정보
N0.	제품명	식품유형	시료량	제조일자	보관	시험검사항목
단서조항	유통기한
1					□실온 □냉장 □냉동
2					□실온 □냉장 □냉동
3					□실온 □냉장 □냉동
※‘식약시험검사법’에 따라 시험검사수수료 미준수 시 시험검사기관이 행정처분(영업정지) 시험검사수수료 (원,부가세포함)	￦
[상기 검사의뢰 관련 주의 사항(이면약관)]에 대한 설명을 충분히 들었으며, 개인정보사용에 (□동의 / □비동의) 합니다. (인/서명) ※개인정보사용 비동의시 시험검사의뢰접수가 되지 않습니다.
시험·검사 참조사항	잔여시료	□폐기 □반환 □보관
1.시험검사의뢰접수증은 「식품의약품분야험검사등에관한법률」에 따라 의뢰된 시험검사에 대한 정보가 식품의약품안전처 실험실정보화시스템(LIMS)에 입력(접수)된 이후에 발행이 가능합니다. 식약처 실험실정보화시스템(LIMS) 이외에서 발행된 수기 작성 및 본 의뢰서 복사본 등은 시험검사의뢰접수증으로 유효하지 않습니다(협회가 정부 지정 시험검사기관으로서 관계법령에 따른 시험검사에 한함). 2.시험검사수수료를 납부하지 않을 경우 접수가 되지 않으며, 접수가 되지 않은 시료는 본 의뢰서를 작성한 날로부터 3일이후에 폐기합니다. 3.검사의뢰 목적이 법적 소송인 경우 필요한 자료 등에 대한 협의과정이 필요하며, 별도의 수수료가 있습니다.	1.기준규격 부적합시 반환하지 않습니다. 2.보관 : 시험검사완료일~14일(이후폐기) 3.폐기 : 성적서발행후 5일 즉시
위 의뢰자 본인은 『식품·의약품분야 시험·검사 등에 관한 법률 시행규칙』 제12조의 제1항에 의하여 위와 같이 시험검사를 의뢰합니다.
20 년 월 일 의뢰자 (업체명) (인/서명)
(재)목포수산식품지원센터귀중 (58621) / 전화 061)276-1671 / FAX 061)276-1673