□ 시험검사의뢰서에 기재된 내용은 식품의약품안전처 실험실정보화시스템에 입력(접수)됩니다. 접수이후 의뢰정보 등에 대한 수정이 어려우니 올바른 정보로 기입하여 주시기 바랍니다.

시험·검사 의뢰서
의뢰정보	업체명	□ 신규		대표
□ 기존
소재지
담당부서		부서전화		팩스
담당자		담당자이메일		세금 계산서	이메일
연락처		연락처 (휴대폰)		연락처
성적서	영업의종류	□ 식품제조가공	□ 즉석판매제조	□ 기타
발행언어구분	□ 국문( )부	□ 영문( )부	□ 기타
발송	□ 우편 ※원본은 직접수령 또는 우편으로만 발송됩니다(위변조방지), □ 이메일, □ 팩스, □ 기타
용도(시험검사목적)	□ 자가품질검사	□ 기타 ( ) ※의뢰목적이외의 용도 또는 목적으로 사용불가
의뢰 시료 및 시험검사항목 정보
N0.	제품명	식품유형	포장단위	제조일자	보관	시험검사항목
품목제조번호	검체량	유통기한
1					□실온 □냉장 □냉동
2					□실온 □냉장 □냉동
3					□실온 □냉장 □냉동
4					□실온 □냉장 □냉동
5					□실온 □냉장 □냉동
시험검사수수료 (원,부가세포함)	￦	백	십	만	천	백	십	일
식품위생법 시행규칙 제31조제1항 [별표12] 4호 따라 식품유형별 검사항목 중 특정식품첨가물을 사용하지 않음으로 검사를 생략함. □해당없음(생략하지 않음) □타르색소 □보존료(5종) □보존료(프로피온산) □산화방지제 □사카린나트륨
	잔여시료	□폐기 □반환 □보관
[상기 검사의뢰 관련 주의 사항(약관)]에 대한 설명을 충분히 들었으며, 개인정보사용에 (□동의 / □비동의) 합니다. 위 의뢰자 본인은 『식품·의약품분야 시험·검사 등에 관한 법률 시행규칙』 제12조의 제1항에 의하여 위와 같이 시험검사를 의뢰합니다.
20 년 월 일 의뢰자 (업체명) (성명) (인/서명)
(재)목포수산식품지원센터귀중 (58621) / 전화 061)276-1671 / FAX 061)276-1673
MMFR-KQP-12-F01 시험·검사 의뢰서	(재)목포수산식품지원센터	A4(210 × 297)