	시험의뢰서	접수	승인
접수번호		접수일자		성적서발급예상일자
신청인	업체명	사업자등록번호
전화번호	사무실
팩 스
소재지
성 명(대표자)
담당자	HP
E-mail
의뢰목적	□ 공인성적서 □ 비공인성적서(참고용) □ 기타( )
의뢰내용	NO.	시료명 (시료번호)	시험항목	수량	시험방법 (규격명)	비고
1
2
3
4
시료상태 확인 내용	시료 보관 온도 : □냉장 □냉동 □상온 기타사항 (포장상태 및 이탈 내용 등) :
특이사항(적합성진술요청 등)
발급방법	□ 직접 □ 우편 □ 팩스 □ 기타( )
시료처리 요청사항	□ 반환 □ 폐기 □ 보관(3개월) □ 기타 ( )
위와 같이 시험 의뢰를 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 의뢰자(대리인) : (인) *의뢰하신 시료는 반환되지 않으며, 신규업체는 사업자등록증 사본을 첨부바랍니다. *「목포수산식품지원센터 수수료 규정」 에서 정한 시험의뢰 수수료
목포수산식품지원센터 귀하
목포수산식품지원센터	MMFR-TQP-11-01 Rev No.00:2024.01.02